jueves, 16 de noviembre de 2017

Guía de intervención logopédica en los trastornos del espectro del autismo

Guía de intervención logopédica en los Trastornos del Espectro del Autismo
Francisco Rodríguez Santos
Síntesis
Año: 2016

Este libro escrito por Francisco Rodríguez Santos –psicólogo, logopeda y profesor en la Universidad Autónoma de Madrid– tiene como objetivo mostrar los procedimientos más eficaces en la intervención en el área de la comunicación y el lenguaje dentro del ámbito del espectro del autismo a lo largo de 6 capítulos. Aunque es una obra dirigida principalmente a logopedas, tanto personas que se dedican a la Psicología educativa como a la Pedagogía pueden beneficiarse de las orientaciones dentro de un ámbito de intervención interdisciplinar. También incluye un apartado con recomendaciones para las familias.

Su primer capítulo titulado “Los trastornos del Espectro del Autismo”  se dedica a abordar la clasificación de los TEA y su relación con el Trastorno de Comunicación Social (ambos de reciente implantación en el DSM V de la Asociación Americana de Psiquiatría), la epidemiología y las alteraciones del lenguaje más frecuentes en las personas dentro del espectro del autismo: características del desarrollo del lenguaje, trastornos de los sonidos del habla, vocabulario, estructura oracional, discurso y pragmática, otras alteraciones cualitativas inusuales en el habla y los factores ambientales que influyen en el lenguaje de la infancia con autismo.

Su segundo capítulo, titulado y dedicado a la “Etiología” se abordan los factores genéticos, los factores ambientales y epigenéticos, los factores bioquímicos e inmunológicos, las alteraciones anatómico-funcionales a nivel cerebral y las alteraciones cognitivas en el autismo.

El tercero de los capítulos se dedica a la “Evaluación” y en él se abordan cuestiones como:

*El proceso diagnóstico.

*El análisis individual de la persona: formas de comunicación, interacción social, fonología, vocabulario, gramática, pragmática y barreras a la comunicación.

*El análisis del contexto: características de los contextos en los que se desenvuelve, características lingüístico comunicativas del contexto y la determinación de las necesidades comunicativo-lingüísticas para la participación en los contextos cotidianos).

*La aplicación de procedimientos: como análisis de informes, entrevistas, cuestionarios, observación y registro, pruebas y test, evaluaciones complementarias etc.

*Las conclusiones al proceso de evaluación.

*La determinación inicial de los objetivos generales de intervención.

El cuarto capítulo, denominado “Guía para el terapeuta: técnicas generales” se divide en tres subapartados fundamentales que son:

*Por una parte los objetivos del tratamiento.

*Por otra las estrategias y condiciones generales respecto a la intervención, es decir, la instrucción sistemática, la individualización de los apoyos, los entornos de aprendizaje comprensibles y estructurados y la focalización en un currículo especializado).

*Por último las técnicas generales de intervención que recogerían la Intervención con ensayos discretos (IED), la Intervención en contextos naturales, las Historias Sociales, el Video-modelado y la conversión de conductas problemáticas en comunicación funcional.

El capítulo número 5, bajo el título “Guía para el terapeuta: técnicas específicas”, recoge los siguientes aspectos:

*Técnicas específicas de intervención para el establecimiento de una comunicación social, la creación de un sistema de comunicación verbal, el desarrollo de un lenguaje oral funcional y la inclusión de la familia y de los iguales.

*Consideraciones sobre intervenciones médicas y psicológicas.

*Propuestas respecto al proceso de intervención.

*Revisión crítica de otros programas y técnicas de intervención.

*Problemas más habituales en la intervención.

*Eficacia de la misma, seguimiento y posibles recaídas.

El último capítulo, titulado “Guía para el paciente y la familia” se divide en una explicación sobre:

*Qué son los “Trastornos del Espectro del Autismo”.

*¿Cómo identificar las necesidades comunicativas y de lenguaje?: mediante un inventario con las formas verbales que necesitará y eligiendo qué personas de la familia colaborarán y en qué aprendizajes.

*¿Cómo realizar la intervención en el hogar y en la comunidad? Para ello: seguiremos la iniciativa del niño o niña, aprovecharemos las rutinas y juegos para crear oportunidades, enseñaremos a imitar y aumentaremos la respuesta, enseñaremos a seguir instrucciones, crearemos “espontaneidad”, afianzaremos los aprendizajes, enseñaremos a repetir lo que oye, enseñaremos a contar cosas que han pasado y a conversar y abordaremos los problemas conductuales como formas de comunicación.

*¿Cómo colaborar con los especialistas?: compartiendo metas, resolviendo las dudas y valorando los éxitos y aprendiendo de los errores.


En resumen, un libro muy útil que sirve tanto para las personas que se acercan por primera vez al trabajo logopédico con personas con autismo como manera de conocer este ámbito y a la vez como compendio actualizado para aquellas que ya tengan experiencia (en mi opinión le falta mayor profundidad respecto a metodologías de intervención basadas en la evidencia que o bien se citan o bien no aparecen como pueden ser JASPER, Son Rise, Milieu, DIR, Floor Time, SCERTS etc. y su relación con la evolución comunicativo-lingüística). Un aspecto a mejorar en sucesivas ediciones, si se diera el caso, es la inclusión de la bibliografía en el propio libro, mejor que en un archivo descargable o consultable en internet.


sábado, 11 de noviembre de 2017

Cómo mejorar la relación con la persona con autismo: la experiencia de Donna Williams.

Donna Williams es una de las personas con autismo más famosas mundialmente. En su libro “Nadie en ningún lugar” (si quiere saber algo más sobre él pincha aquí) además de explicarnos qué experimentaba cuando realizaba algunas de las conductas más típicas que realizan las personas dentro del espectro (si quieres saber más pincha aquí), comparte con sus lectores y lectoras algunas ideas para mejorar la interrelación entre las personas con y sin autismo.

Williams se encontraba afectada por lo que ella denominó “Angustia de Exposición”, un término que no se corresponde con ninguna clasificación psiquiátrica previamente establecida y que le provocaba un incremento de la evitación voluntaria, la distancia con las personas y de las respuestas agresivas (el desarrollo de esta hipótesis la desarrolla en el libro "La ansiedad de la exposición: la jaula invisible de las respuestas involuntarias de autoprotección". Puedes saber más sobre él pinchando aquí). A continuación vamos a repasar sus reflexiones porque nos ayudarán a mejora nuestra relación con las personas con autismo que nos rodean en base a su experiencia.

*Dar y entregar cosas. Para Williams la mejor manera para entregarle los objetos era colocándoselos cerca, sin ninguna expectativa de que lo agradeciera y sin esperar respuesta alguna: “esperar un gracias o alguna otra respuesta era alienarme del objeto en cuestión, convirtiéndolo a él en culpable de que yo tuviera que responder”.

*Escuchar. La mejor manera en que la autora hubiera podido escuchar a alguien hubiera sido de una manera en la que hablaran entre las personas sobre ella o sobre alguien parecido a ella. De esta manera, Donna se hubiera sentido inspirada a mostrarles que podía entrar en la conversación en relación con lo que estaban diciendo. Para ella “el contacto indirecto, tal como mirar por una ventana al hablar”, hubiera sido la mejor opción.

*Lograr cierta capacidad de cooperación: centrar la atención. Para conseguir esta cooperación la “indiferencia aparente” podría ser una forma de transmitir que se está al tanto de los problemas que tiene la persona con autismo para defenderse de todo lo que es directo y de mostrar sensibilidad al respecto. La persona con autismo suele ser más capaz de desarrollar su “yo” cuando sabe que es ella quien ha salido al encuentro de la otra persona por el significado de lo que ha dicho, no cuando se encuentra en el papel de un objeto pasivo al que se le imponen cosas, lo que se convierte en peor si se hace a un ritmo que no es capaz de mantener y se combina con una interacción directa y, a menudo, emotiva.

*Explicar las cosas por medio de la representación visual. Una vez conseguida captar la atención del niño o niña lo ideal es utilizar un medio visual para presentarles las cosas progresivamente según Williams. Se trata de una manera de comunicarse –mediante objetos, símbolos visuales etc.- que mantiene una distancia personal, pero sin tener que establecer tanta distancia física. Esta representación visual es particularmente importante a la hora de explicarlas relaciones sociales, las instrucciones o los objetos abstractos.

*Contacto físico y elección. Para que la autora pudiera obtener placer del contacto físico, siempre debía iniciarlo ella, o al menos, tener la posibilidad de elegir. También en lo que a esto se refiere, habría que enfrentar muy tempranamente a los niños y niñas con autismo con el desafío de aprender que es posible elegir.

Para Donna, cuando no la tocaban no lo experimentaba como un descuido sino como una muestra de respeto y comprensión. Cuando ella se acercaba a alguna persona y se sentaba frente a ella con un cepillo o acercaba su brazo para que le hiciera cosquillas, apreciaba una respuesta libre y sin poner excesivo esfuerzo, porque esta situación no le exigía nada a cambio de lo que obtenía.

*Hablar. La autora nos dice que cuando hablaba, era importante que supiera que la escuchaban y que la otra persona entendía la seriedad de lo que estaba tratando de decir, de los esfuerzos que hacía y del valor que necesitaba para hacerlos. A su vez, la persona con la que hablaba no debía obligarla a ser demasiado consciente de sus propios esfuerzos ya que Donna solamente era capaz de hablar cuando su mente inconsciente creía que no estaba ocurriendo nada importante.

*Jugar. En un entorno de juego, así como en lo relativo a los gestos simbólicos, la mejor manera de confirmar la comprensión de lo que estaba intentando comunicar y de darle ánimos a Williams para que siguiera intentando participar en el juego, era permanecer en calma, sin mirarla demasiado intensamente, y reproduciendo sus acciones a pocos pasos de distancia. El respeto por su privacidad y por su espacio era lo más beneficioso para ello. “Solamente un espacio dotado de privacidad y sin amenazas podría inspirarle el valor para explorar el mundo y salir paso a paso de mi mundo bajo el cristal” nos dice la autora.

*Violencia. La dura experiencia vital por la que pasó Donna Williams le hace trasladarnos las situaciones de violencia que ella vivió. Nos indica que no necesitaba que la amaran “a morir”, pero tampoco recomienda la violencia (que considera muy distinta a las sanciones) que ella vivió. En relación con este tema y su traumática relación con su madre (si quieres saber más pincha aquí), la autora cuenta como si se benefició de la soledad y la privacidad que le permitieron los problemas con su progenitora pero no el uso de la violencia por parte de esta, que lo que consiguió fue el incremento de las dificultades de Donna, llegando a situaciones en las que el grado de violencia requerida para cambiar efectivamente su comportamiento constituía un maltrato grave y peligroso. Por el contrario, Williams recomienda el uso de lo que denomina “amor duro”, es decir un amor con un grado respetuoso de límites claros.

*Temores. La intimidad, el compromiso, la conformidad forzada y el manoseo eran los mayores temores de la autora. La frustración de tratar de corresponder a los inmensos esfuerzos de los demás incrementaba su desesperanza. Para ella hubiera sido útil lo que llamaba “cuidados pragmáticos”, sentir que le gustaba a las otras personas y a ello añadir la construcción de un mundo en el que hubiera podido confiar lo suficiente para querer alcanzarlo.


Para finalizar este artículo me gustaría recoger una frase muy inspiradora de la autora: “responder de una manera indirecta o mostrando desapego no es sinónimo de indiferencia” lo que me lleva a pensar en cuántas veces intentamos que las personas con autismo sean como las personas neurotípicas queremos que sean y no como realmente son.


Hasta la próxima semana.



viernes, 3 de noviembre de 2017

Modelo Denver de atención temprana para niños pequeños con autismo

Modelo Denver de atención temprana para niños pequeños con autismo. Estimulación del lenguaje, el aprendizaje y la  motivación social
Sally J. Rogers y G. Dawson
Autismo Ávila
Año: 2015

Hoy vamos a ocuparnos en el blog de uno de los modelos globales de intervención más importantes de los últimos años y que mayor repercusión ha tenido en el ámbito de la educación y desarrollo de las personas con autismo: el creado por la catedrática de Psiquiatría en el Instituto M.I.N.D de la Universidad de California en Davis, Sally J. Rogers, y la catedrática de Investigación en Psiquiatría en la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill y directora científica de Autism Speaks, la doctora Geraldine Dawson.

El ESMD (Early Start Denver Model) o Modelo Denver de atención temprana, de carácter constructivista y transaccional, tiene sus orígenes en la década de los ochenta del siglo pasado. Su enfoque, de corte sociocomunicativo y del desarrollo, lo comparte con otros modelos como el DIR/Floortime, el RDI (Relationship Development Intervention) o el modelo SCERTS, y a su vez también presenta características compartidas con modelos basados en el análisis conductual aplicado, aunque se aleja explícitamente del modelo basado en ensayos discretos.

El manual comienza con un capítulo inicial dedicado al conocimiento actual sobre el aprendizaje y el autismo en los niños pequeños. A través de diferentes apartados se aborda cómo es el proceso de aprendizaje de los niños pequeños “típicos” y como contribuye el desarrollo del cerebro a la adquisición de la habilidades sociales que se relacionan con la comunicación (por ejemplo ¿Qué hay en una cara?cómo interpretamos las conductas de los demás). Posteriormente se analiza cómo probablemente afecta la presencia del autismo al desarrollo del aprendizaje del cerebro, recogiendo cuestiones como la conectividad atípica en el autismo, el tamaño del volumen cerebral mayor a la media de la infancia con autismo, las diferencias en el cerebelo, en la red social del cerebro, en el sistema neuronal especular o las diferencias neuroquímicas. El capítulo finaliza con dos últimos apartados dedicados a los cambios del cerebro en la primera infancia y a la función de la intervención temprana en el desarrollo temprano del cerebro y sus resultados en el autismo.

El segundo capítulo se introduce en la descripción general del Modelo Denver de atención temprana (ESDM), partiendo de las bases teóricas que sustentan al mismo, como el primer Modelo Denver, el modelo de desarrollo interpersonal en autismo de Sally Rogers y Bruce Pennington, la hipótesis de la motivación social del autismo o el Pivotal Response Training (modelo global de intervención del que hablaremos en un futuro próximo). Posteriormente, se recoge el resumen del currículo que plantea el ESMD, basado en el desarrollo del lenguaje dentro de un contexto social, el desarrollo de conductas complejas, el enfoque multidisciplinar que subyace a la intervención o la personalización sistemática del mismo. En cuanto a los procedimientos didácticos en los que se fundamenta, el ESMD aboga por el uso de los principios del análisis conductual aplicado (ABA), las estrategias del Pivotal Response Training y las propias desarrolladas a lo largo del tiempo por el propio modelo.

Por último para cerrar este capítulo, el manual plantea cual es la evidencia de efectividad del modelo y las similitudes y diferencias entre el mismo y otros modelos de intervención para niños y niñas pequeños con TEA.

El capítulo número tres se centra en la puesta en práctica del Modelo Denver. Para ello, dedica apartados a cuáles son los entornos de implementación, a quién va dirigido el modelo y quién lo imparte. A partir de este punto se establecen los procedimientos que tienen lugar en el ESDM como son la formulación de los objetivos de enseñanza, el análisis de tareas y fases de la misma, los aspectos éticos de la misma o el establecimiento de un cuaderno de la intervención.

Otro de los apartados que recoge este capítulo es la defensa del uso de un modelo generalista que facilita la intervención porque en él, los niños se desarrollan en todas las áreas, es económico, maximiza la coherencia y la repetición de la enseñanza y proporciona una intervención unificada para los padres. Otra de las cuestiones recogidas es las características de los equipos de trabajo del ESDM es la multidisciplinariedad de los mismos, estableciendo una definición, su organización, la comunicación entre las personas que participan en el mismo y como se establece la formación del mismo. Por último se establece la manera de realizar la colaboración con las familias, en la que se parte de los efectos del autismo en las familias, los efectos de la intervención en las mismas, la figura de las familias como defensores de su hijo y qué hacer cuando las familias no están cómodas con la filosofía o los procedimientos del ESDM y la posterior transición para abandonar la intervención del ESMD.

El cuarto capítulo del manual está dedicado al desarrollo de objetivos de aprendizaje a corto plazo, y para ello, parte de la evaluación mediante el uso de la lista de verificación del currículo del ESMD, el que se explica el papel del evaluador, su aplicación, la puntuación y un caso de ejemplo.

Tras ese punto, el manual se centra en el diseño de los objetivos de aprendizaje, en conseguir el equilibrio de los objetivos entre los distintos ámbitos, en determinar cuántos objetivos se van a elegir y en la selección de los contenidos de la habilidad.

En la elaboración  y posterior redacción de los objetivos se tiene en cuenta cuáles son sus elementos y para ello se parte de la descripción de estímulos antecedentes, de la conducta que se quiere adquirir, para posteriormente realizar una especificación del criterio que define qué es “dominar” un objetivo y la especificación del criterio que define la generalización. Este capítulo finaliza con un ejemplo de objetivos de aprendizaje planteados para una intervención de 12 semanas.

El capítulo número cinco se centra en la redacción de los objetivos didácticos diarios  y en el seguimiento del progreso de los mismos y para ello se establece la correspondencia entre los pasos de aprendizaje y cada objetivo, comenzando por los “extremos” para posteriormente abordar los pasos intermedios del aprendizaje. El seguimiento del proceso se recoge en la hoja de resumen diario, y mediante el mismo, se informa de las actividades relacionadas con la sesión, para finalmente recoger la información sobre la sesión. Previamente es importante establecer los materiales e ideas que se necesitarán para las actividades.

Este capítulo presenta un apéndice con una ejemplificación basada en un caso sobre los diferentes ámbitos que componen el currículo ESMD como son la comunicación expresiva, la receptiva, la interacción social, la imitación, las habilidades cognitivas o las habilidades de juego.

El sexto capítulo está dedicado al desarrollo de planes y estructuras para la enseñanza. Para ello, establece una serie de aspectos básicos para la puesta en marcha de este modelo como son:

*Las estrategias para convertirse en un compañero de juegos del niño o niña, a través de aspectos como la motivación en el juego, la atracción de la atención, la asunción de un papel en el juego para después tomar la iniciativa en el mismo.

*La realización de rutinas de actividad conjunta como una forma de estructurar la enseñanza que posee unas fases concretas y que facilita el desarrollo de la enseñanza dentro de esas fases. Para ello se trabaja inicialmente en actividades conjuntas basadas en objetos, posteriormente en actividades conjuntas basadas en un compañero, rutinas sociales sensoriales, alternancia de las actividades conjuntas centradas en objetos y en rutinas sociales sensoriales y por último se establecen otros tipos de rutinas de actividad conjunta y se abordan las transiciones de actividad.

*La gestión de conductas no deseadas mediante el uso de refuerzos positivos y la atención positiva. También se le presta atención a la conducta estereotipada.

*La organización y planificación de las sesiones de trabajo, estableciendo una secuencia de actividades de la sesión, planificando las actividades para reforzar los objetivos de aprendizaje y para una sesión en particular, además de la preparación de la sala.

*Un último apartado llamado el árbol de decisiones en el caso de que los niños o niñas no progresen, en el que se plantean una serie de preguntas sobre si existe o no un refuerzo intrínseco para una habilidad, si el progreso es cuantificable, qué sucede si no se produce el progreso, la solidez del refuerzo, la estructura de la enseñanza o el uso de apoyos visuales.

El capítulo número siete está dedicado al desarrollo de la imitación y el juego y para ello, el modelo Denver, aboga por una serie de pasos como son:

*Enseñar a imitar: partiendo de que la imitación es un proceso que se produce en muchos ámbitos y de las peculiaridades de la imitación en el autismo, el manual plantea cómo se enseña a imitar para posteriormente centrarse en la imitación con objetos, la imitación gestual, imitación oral y facial y la imitación vocal.

*La enseñanza de las habilidades de juego: se parte de situaciones de juego sensoriomotor espontáneo para posteriormente enseñar acciones de juego funcional, de juego simbólico y de juego de roles.

El octavo capítulo se centra en el desarrollo de la comunicación no verbal y se divide en tres apartados: 

*Uno dedicado a la atención coordinada subyacente a la comunicación.

*Otro, al desarrollo del uso y la comprensión de los gestos naturales y para ello, se plantean técnicas de intervención subyacentes para los gestos naturales, técnicas para provocar la coordinación de la mirada y el gesto y prácticas para ayudar a los niños y niñas a “leer” los gestos de otras personas.

*El último centrado en la enseñanza de los gestos convencionales, concretamente la enseñanza de los gestos convencionales de manos y cuerpo, de los gestos faciales expresivos y del desarrollo de las conductas de atención conjunta (dar para conseguir ayuda, dar para compartir o mostrar y señalar).

El capítulo número 9 gira en torno al desarrollo de  la comunicación verbal, dividiéndose en dos grandes apartados:

*Por una parte, la estimulación del desarrollo de la producción del habla, en el que se parte del desarrollo típico del habla para después abordar el desarrollo de un repertorio de sonidos, pasar de los sonidos a las palabras, de las palabras imitadas a las palabras espontáneas, al desarrollo de las palabras de acción (verbos), a las expresiones de varias palabras y por último a las frases de dos palabras. En este apartado, por último se reflexiona sobre como el lenguaje de la persona adulta afecta al aprendizaje del niño o niña y qué decisiones tomar con aquellos que no progresan con el desarrollo del habla.

*El otro apartado se centra en el lenguaje receptivo, en cuestiones como esperar y solicitar la respuesta y el seguimiento de las instrucciones verbales.

El capítulo final se centra en el desarrollo del Modelo Denver en entornos grupales y qué cuestiones se deben tener en cuenta para poner en práctica el mismo. Los puntos que considera importantes controlar el manual son los siguientes:

*Tener en cuenta las características del autismo al organizar la clase en relación con captar la atención, comunicar a través de varias modalidades y facilitar la comprensión de secuencias de acontecimientos y la organización de las secuencias de conductas.

*La organización física, en cuanto a espacios y materiales limitados y claramente definidos, mantener fuera de la vista los materiales que no son relevantes para la actividad, utilizar otras indicaciones visuales, planificar las transiciones y establecer preguntas que puedan ayudar a la planificación.

*La planificación de programas y rutinas diarias mediante rutinas en grupo, el análisis de las funciones del personal docente, las rutinas individuales, las instrucciones individuales dentro de un entorno grupal y una reflexión sobre cómo adaptar los objetivos individuales a la actividad grupal.

*Cómo realizar la “coreografía” de la clase y la planificación del personal y la comunicación.

*Organizar las actividades en el grupo pequeño y en el grupo grande y para ello se tiene en cuenta la selección de las actividades en el grupo, cómo organizar las funciones de enseñanza del personal, cómo realizar la planificación previa de la actividad, accesorios que puede necesitar el personal y la posición física de los docentes.

*El manejo de la conducta en clase.

*Las transiciones y sistemas de programación individuales, reflexionando sobre el uso de señales auditivas y visuales para las transiciones en grupo, la asignación de funciones al personal para cada transición, la elaboración de planes individuales de transición y la elección del mejor sistema de apoyo para cada niño o niña.

*El currículo para el autocuidado y las relaciones con los compañeros, planteándose cómo facilitar la interacción con los compañeros y las habilidades de autocuidado y para la vida diaria.

*La transición a la educación primaria.

El manual finaliza con dos apéndices. El primero de ellos dedicado a la Lista de verificación del currículo y descripción de los objetivos del Modelo Denver y el segundo el Sistema de evaluación de la fidelidad en la aplicación del Modelo Denver de atención temprana.


En resumen, un libro de imprescindible lectura para los y las profesionales que educan a la infancia con autismo. Aunque la implantación de modelos concretos en entornos escolares es muy difícil a día de hoy por cuestiones organizativas, horarias, espaciales etc. no lo son determinadas prácticas concretas, como las que recoge este modelo, que pueden ser muy positivas para el desarrollo del alumnado con autismo.