sábado, 20 de enero de 2018

El sueño: aspectos básicos en el autismo



Una de las situaciones más difíciles que se suelen encontrar las familias de las personas con autismo y, por supuesto los propios niños y niñas, es la relacionada con las dificultades en el sueño. Por ello la publicación de hoy es un texto introductorio sobre algunas de estas cuestiones basándonos en los textos de Milagros Merino Andreu, doctora de la Unidad Pedriátrica de Trastornos de Sueño del Hospital Universitario de la Paz en Madrid.

¿Qué es el sueño y qué dificultades presenta?

El sueño es una función biológica que aparece de forma cíclica y que es necesario para mantener el equilibrio psicofísico de las personas y se caracteriza por la disminución de la respuesta y la interacción con el entorno.

El sueño, que ocupa aproximadamente un tercio de nuestras vidas, puede verse afectado por multitud de factores, tanto exógenos (entorno) como endógenos y afecta a la mayoría de los procesos psicofisiológicos. En este último grupo se incluyen todas aquellas condiciones que alteran el sueño y los propios trastornos primarios del sueño, que son más de 80 patologías clasificadas en 8 grandes grupos. En los niños y niñas con autismo, destacan los siguientes:

*Insomnio infantil: de carácter idiopático, suele estar asociados a la mala higiene en el sueño.

*Hipersomnias: narcolepsia, somnolencia diurna excesiva secundaria a privación crónica de sueño, etc.

*Parasomnias o eventos que acompañan al sueño, es decir, eventos físicos no deseados o experiencias que ocurren durante el sueño o al inicio/final del mismo como puede ser el sonambulismo, pesadillas, terrores del sueño o la eneuresis. Todavía existen pocos estudios en el ámbito del autismo. Podemos destacar dos tipos de parasomnias:

-En sueño NREM (trastornos del arousal) que se suelen dar en el primer tercio de la noche que provocan despertares confusionales (frecuentes en menores de 5 años), sonambulismo (4-12 años) y terrores nocturnos (3-7 años).

­-En sueño REM (último tercio de la noche): pesadillas menores de 5 años) y trastornos de comportamiento en sueño REM (se asocia a niños y niñas dentro del espectro del autismo y encefalopatías. Se trata de comportamientos complejos durante el sueño REM, con ausencia de atonía muscular y situaciones ansiógenas).

*Trastornos Respiratorios relacionados con el Sueño: apneas-hipopneas de sueño, ronquido habitual, etc. En 3 de cada 4 casos se asocia a la hipertrofia adenoamigdalar, aunque también se asocian con el autismo las obstrucciones completas e intermitentes de las vías altas (SAHS) o el ronquido habitual.

Todo ello puede provocar cuadros de somnolencia, respiración bucal, cefaleas, catarros, inapetencia, obesidad, inquietud, dificultades de atención. Las SAHS pueden dar lugar a alteraciones cognitivas en la zona prefrontal en los periodos críticos de la maduración cerebral.

*Trastornos de Movimiento relacionados con el sueño: se trata de conductas estereotipadas con movimientos repetitivos de tronco, cuello o cabeza que suelen suceder antes de iniciarse el sueño en el fase de sueño NREM.

Es frecuente en lactantes y niños menores de 3 años, y sucede con más frecuencia en el espectro del autismo. Puede persistir hasta la edad adulta.

Entre las manifestaciones más frecuentes se encuentran el Síndrome de piernas inquietas, movimientos periódicos en extremidades, bruxismo, calambres nocturnos, trastorno por movimientos rítmicos relacionados con el sueño (body rocking, head banging o jactatio capitis, head rolling, body rolling).

En concreto, el Síndrome de piernas inquietas consiste en una necesidad urgente de mover las piernas en reposo, al final del día y que mejora sus manifestaciones con el movimiento, generando una sensación desagradable, insomnio y movimientos periódicos en las extremidades.

*Trastornos del Ritmo Circadiano del Sueño: jet-lag, síndrome retraso de la fase del sueño, ritmo vigilia-sueño irregular, etc.

Características de los trastornos de sueño en el autismo

Los problemas de conciliación y mantenimiento del sueño son comunes en los niños en etapas madurativas fisiológicas, que aparecen en un tercio de ellos, pero estos síntomas son más frecuentes y de mayor intensidad en los niños con autismo, en los que el insomnio de conciliación o dificultad para iniciar el sueño se ha descrito en un 43-83% de ellos (Richdale et al., 1995; Gail Williams et al., 2004) y son más frecuentes entre los 2 y 6 los años de edad.

*Si existen trastornos de sueño, se produce un agravamiento de los síntomas del autismo.

*Los trastornos de sueño en los niños y niñas con autismo son más severos si existen problemas de sueño en sus padres.

*Los trastornos de sueño en el autismo suelen provocar: estrés familiar (incluso es un predictor de estrés materno), insomnio parental y frustración en los profesionales.
(Richdale et al., 1995; Tangs et al., 2008; Liu, Hubbard et al., 2006; Wiggs and Stores, 2004; Schreck et al., 2004; Meltzer et al., 2008; Hoffman et al., 2008; Lopez-Wagner et al., 2008; Diddie et al., 2001; Reynolds et al., 20011; Anders et al., 2011; Cortesi et al, 2011).

¿Por qué existen problemas de sueño en el autismo?

Varios estudios han demostrado que el sueño interrumpido por múltiples despertares está ligado a una disminución de la vigilancia, el aprendizaje, la memoria y la creatividad. También se ha encontrado una relación entre los problemas de sueño y un incremento de la agresividad e irritabilidad (Gozal et al., 2007; Curcio et al., 2006; Durmer et al., 2005).

En niños y niñas con autismo se piensa que estos trastornos son la consecuencia de anomalías en el eje hipotálamo-hipofisario, que regula los ritmos básicos circadianos, con alteraciones en una hormona, la melatonina provocándose una secreción irregular de la misma (Richdale et al., 1995).

Esta secreción está relacionada con la alteración del gen que transporta la serotonina que se observa elevada en un 25% de niños con autismo, modificando su arousal.

Existen otras justificaciones a las alteraciones de sueño en el autismo como son:

-La mala higiene de sueño: hábitos que influyen en el sueño como sedentarismo, estimulantes, horarios irregulares etc.)
-Hábitos alimentarios
-Medicación
-Comorbilidad con epilepsia, hiperactividad, asma, alergias, trastornos gastrointestinales.
-Ansiedades y miedos

Regulación circadiana de los ciclos vigilia sueño

En general, la mayoría de los problemas de sueño reflejan un trastorno del ciclo vigilia-sueño, con dificultad para iniciar el sueño, despertares nocturnos frecuentes, intranquilidad durante el sueño, imposibilidad de acostarse solo en su propia cama).

El ciclo luz-oscuridad y las actividades sociales son fundamentales para “entrenar” los ritmos circadianos. Si existen déficits en la comunicación y en las habilidades sociales se asocian a un mayor número de problemas de sueño, sin embargo, cuando se estudia la prevalencia de los trastornos de sueño en niños diagnosticados con autismo, se ha observado que no existen diferencias significativas relacionadas con el coeficiente intelectual (Patzold et al., 1998) al contrario que lo descrito en niños con retraso madurativo secundario a otros trastornos (condiciones) del desarrollo (Richdale et al., 1995).

¿Cómo evaluar los trastornos de sueño?

Este proceso consta de una serie de momentos fundamentales como:

-La anamnesis sobre el niño o la niña y la familia.

-Exploración de su aspecto físico, comportamiento, rendimiento escolar, posibles malformaciones, cavidad oral (amígdala etc.).

-Otras cuestiones como: análisis de sangre, una agenda de sueño (se trata de una herramienta muy útil tanto para evaluar la magnitud del problema y la eficacia del tratamiento), vídeos caseros o cuestionarios. Algunos de ellos evalúan el comportamiento diurno del niño, como el Child Behavior Checklist (CBCL), cumplimentado por los familiares, otros están destinados a analizar el sueño y la vigilia como BEARS (para niños de 2-18 años), el Cuestionario de Hábitos de Sueño de Owens (Children's Sleep Habits Questionnaire o CSHQ), la Escala de Trastornos del Sueño para Niños de Bruni (Sleep Disturbance Scale for Children, SDSC) o el Cuestionario de Sueño Pediátrico de Chervin (Pediatric Sleep Questionnaire o PSQ), traducido y validado en castellano.

Intervenciones fundamentales

La identificación y tratamiento de los trastornos de sueño no solo mejora éste último, sino también tiene un impacto favorable en el comportamiento diurno y el bienestar familiar. Varios estudios han descrito el efecto beneficioso del tratamiento conductual y, cuando estas medidas son ineficaces, se debería considerar el uso de fármacos, entre los cuales destaca la melatonina oral  (Weiskop S, et al, 2005).

Vamos a recoger algunas pinceladas sobre el tratamiento ante las dificultades de sueño que se resumen en cuatro posibles intervenciones: intervención conductual, prescripción de melatonina, luminoterapia y cronoterapia (McPheeters et al., 2011; Doyen et al., 2011; Miano et al., 2010). Pero como paso previo a las mismas debemos abordar la higiene de sueño.

*Higiene de Sueño: según la American Academy of Sleep Medicine debemos poner en práctica 8 medidas para una correcta higiene en el sueño. Dichos pasos son:

-Establecimiento de horarios fijos y adecuados (variación a la semana de cómo máximo una hora).
-Rutinas relajantes previas
-Adaptación del entorno para asociar la cama con el sueño (no debe haber televisión, ni comida en la habitación etc.).
-Limitar las actividades estimulantes antes de acostarse (ejercicio fuerte, ordenador, televisión etc.).
-Evitar los estimulantes por la tarde (chocolate, café, té, Red Bull, coca-cola etc.).
-Evitar las cenas copiosas.
-Exposición diurna a la luz, sobre todo por la mañana.
-Evitar medicamentos que interfieran en el sueño como corticoides, antiasmáticos, descongestionantes nasales etc.

*Tratamiento conductual: el tratamiento conductual siguiendo las recomendaciones de la AASM proporciona resultados fiables y duraderos, con una eficacia del 94% y una mejoría del 80%. Consistirían en:

-Extinción completa: ignorar los llantos cuando se acuestan.
-Extinción gradual: esperar por minutos.
-Establecimiento de rutinas positivas al acostarse.
-Educación parental: explicaciones en cómo enseñar a dormirse.
- Control de estímulos (Howlin, 1984)
-Restricción del sueño
-También evitaríamos el colecho (permitir que duerman con los padres), la culpabilidad, discusiones, el ceder a sus deseos iniciales etc.

*Uso de la melatonina (Banta y otros, 2008; Walderhauser y otros, 1988; Marcia y otros; 2003; Buscemi y otros 2004; Weiss y otros, 2010; Gianotti y otros, 2006; Van Geijlswijk y otros, 2011). Se trata de un suplemento nutricional, que no suprime la melatonina endógena, sin efectos adversos conocidos y que se puede utilizar en menores de 6 años, aunque los mejores resultados se obtienen en el periodo de los 3 a los 6 años (en menores de 6 meses no es recomendable, de los 6 meses a los 3 años requiere supervisión médica por su variabilidad de resultados y en los mayores de 6 años no existe evidencia para su recomendación).

La melatonina es una inductora del sueño (0,05mg/kg) suministrándola una o dos horas antes de acostarse, siempre a la misma hora. También puede utilizarse como un cronorregulador, suministrando entre 0,3 y 0,6 mgr entre hora y media y 6 horas antes del inicio del incremento de la melatonina endógena o a media tarde.

La melatonina se demuestra útil en el insomnio de conciliación más que en el de mantenimiento, y en aquellos casos de insomnio por trastornos del ritmo circadiano y en “trastornos” (condiciones) neurológicos (autismo, TDAH, retrasos madurativos etc.).

En el caso del autismo es útil en el ritmo de la vigilia de sueño irregular, ya que reduce la latencia de sueño, el número de despertares nocturnos e incrementa la duración del sueño, provocando una mejoría a corto y a largo plazo.

*Otros fármacos (Richdale y otros, 1999; Buckley y otros, 2011). En este apartado se incluiría la clonidina, los neurolépticos, los antiepilécticos (en el caso de que esta aparezca), la mitazapina o la trazodona (si existe depresión) o el donezepilo.

*Luminoterapia (Richdale y otros, 1999). La luz (por la mañana) suprime la secreción de la melatonina y disminuye la somnolencia. Se debe evitar la luz intensa al final del día y se debe fomentar la exposición a la luz por la mañana si bien no existen estudios en el autismo de estos efectos.

*Cronoterapia (Piazza y otros, 1998). Se trata de la modificación progresiva de la hora de acostarse hasta que se alcanza la hora deseada. Regula el ritmo circadiano y puede hacer desaparecer los horarios irregulares, el despertar matutino precoz y la escasa duración del sueño.

Conclusiones

*Los trastornos de sueño son muy prevalentes en niños y niñas con autismo (hasta el 83% según algunos estudios).

*Suelen estar relacionados con los trastornos del ritmo circadiano.

*Es importante el papel de la melatonina y la serotonina.

*Las manifestaciones más frecuentes: dificultades de conciliación del sueño y despertares nocturnos.

*El Insomnio es el síntoma más frecuente.

*Los cuestionarios y la agenda de sueño son herramientas fundamentales.

*En ocasiones pueden existir alteraciones del sueño REM.

*El tratamiento de los trastornos del sueño en niños y niñas con autismo mejora los síntomas del TEA y reducen el estrés familiar.

*Es importante el tratamiento conductual y farmacológico(como la melatonina).

Bibliografía:


Milagros Merino Andreu. Trastornos de sueño y autismo. Unidad Pediátrica de Trastornos de Sueño. Hospital Universitario La Paz. Madrid. IV Congreso Internacional Fundación Síndrome de West. 2011

 

viernes, 12 de enero de 2018

Evaluar e intervenir en el autismo

EVALUAR E INTERVENIR EN EL AUTISMO

Daniel Valdez

Antonio Machado Libros

Año: 2005

Este libro, a pesar del paso del tiempo, continúa siendo de gran interés por su sencillez y a la vez por lo interesante de los planteamientos de cada uno de sus capítulos. En el mismo, participan autores de reconocido prestigio como Juan Martos, María Llorente, Sandra Freire o Ana González del Equipo DELETREA, Rubén Palomo o María Sotillo de la Universidad Autónoma de Madrid o Javier Tamarit de FEAPS.

El capítulo introductorio, bajo el título “Autismo, el desafío del Everest”, corre a cargo del propio Daniel Valdez y está basado en una conferencia de este último en Argentina sobre la figura de Ángel Riviére. En él, remarca  la idea del irrepetible profesor madrileño de que “el autismo sólo podía entenderse desde el desarrollo, como un trastorno del desarrollo” y a partir de ahí realiza una revisión histórica del autismo que parte de las primeras miradas que brindaron Kanner y Asperger, llegando a la mirada interdisciplinaria de la gozamos actualmente. Entremedias, se recogen tres etapas:

*La de los planteamientos iniciales (de 1943 a 1963) caracterizada por cinco aspectos principales: un enfoque psicológico afectivo, un predominio de las hipótesis psicogénicas, un uso masivo de terapias de carácter dinámico, una orientación clínico-especulativa y un predominio del sistema de atención psiquiátrico).

*El segundo periodo (1963-1983) en el que se producen cambios radicales en el estudio del autismo. Por un lado empiezan a plantearse hipótesis de tipo cognitivo y se presentan gran número de investigaciones con niños y niñas con autismo. Además empiezan a formularse hipótesis orgánicas, basadas en datos biológicos que se asocian con el autismo y se pone el énfasis en el aprendizaje, y por tanto, comprometen al sistema educativo.

*El tercer periodo (desde el 1983 hasta la publicación del libro) que se define por varias notas esenciales: el predominio de un enfoque psicogenético, el establecimiento de un foco comunicativo y la presencia de modelos centrados tanto en aspectos cognitivos como afectivos. Así mismo se produce el desarrollo de terapias funcionales que atienden especialmente a los contextos y otorgan un papel muy importante a los miembros de la familia, el descubrimiento de nuevos aspectos biológicos y psicológicos implicados en el autismo y finalmente un interés mayor por las personas adultas con autismo y su calidad de vida.

Por último se dedica un apartado a la evaluación de las dimensiones del desarrollo y de las estrategias de intervención psicológica y educativa, que terminan convergiendo en el Inventario de Espectro Autista (IDEA) de Riviére, al que se dedica el siguiente capítulo.

El capítulo primero “El inventario de Espectro Autista (IDEA) de Ángel Riviére y sus implicaciones educativa y terapéuticas”, escrito por Juan Martos, María Llorente, Ana Gónzalez, Sandra Freire, Gema Heras, Ramiro Gómez y Joaquín Abad. En el mismo, se parte de la idea de que desde el plano teórico se deben explicar cuáles son los procesos que, en el desarrollo normal, permiten la ontogénesis de las funciones psicológicas superiores y que en el caso de los trastornos del Espectro Autista están cualitativamente alteradas y desde la práctica, es decir, desde el plano de la intervención, se deben diseñar programas educativos y terapéuticos que disminuyan el “ruido de fondo” cognitivo que aísla a la persona con autismo y la hace sufrir (Riviére, 1997).

A partir de ahí se refleja cómo la investigación ha demostrado que la educación es el tratamiento principal y el que mejores resultados produce a corto y a largo plazo en el desarrollo y conducta de las personas con autismo, y se reflexiona sobre cómo desarrollar la intervención partiendo de las dimensiones alteradas en los cuadros con Espectro Autista, en lo que los autores llaman “Programa de Intervención para el tratamiento del Espectro Autista” partiendo de una serie de principios generales en la intervención con personas de Espectro Autista y con dos grandes ventajas: una concepción global y longitudinal del espectro del autismo y un respaldo teórico ya que por debajo de cada nivel subyace siempre el marco teórico que ofrece el IDEA. De esta manera se realiza una evaluación continua en base al IDEA, se ajustan los objetivos al nivel de cada persona con autismo y se plantean estrategias y actividades que permitan otorgar sentido a la intervención, integrándola en un contexto estructurado y cohesionado.

El último apartado de este capítulo se dedica a plantear un ejemplo hipotético de aplicación del Programa de Intervención para el tratamiento del Espectro Autista y a las conclusiones sobre el mismo.

“Evaluación y diagnóstico en trastornos del Espectro del Autismo: el Modelo IRIDIA” es el título del segundo capítulo del libro, escrito por Rubén Palomo (si quieres saber sobre su última publicación pincha aquí), Laura Velayos, María José Garrido, Javier Tamarit y Alfonso Muñoz. En él, se reflexiona sobre las buenas y malas prácticas en los procesos de evaluación y diagnóstico desde una perspectiva claramente influenciada por los modelos centrados en la familia.

A partir de ahí comienzan una serie de preguntas cuya respuesta define el devenir del capítulo y que son:

*¿Para qué se realizan las evaluaciones? En la que se recogen ejemplos reales de diagnósticos no ajustados a sistemas de clasificación internacional aplicados a personas con TEA como por ejemplo “Psicosis deficitaria de comportamiento autista” o ejemplos de malas prácticas en el diagnóstico.

*¿Quiénes participan en la evaluación? Concretamente el evaluador, la familia y el niño o la niña y el papel que juegan cada uno de ellos en el proceso.

*¿Qué necesitamos evaluar?

-Áreas como el funcionamiento intelectual, la comunicación, la interacción social, la conducta, las habilidades motoras, las habilidades de autonomía y vida independiente o las alteraciones sensoperceptivas.

-Objetivos: se plantearán objetivos que busquen detectar las necesidades, el perfil de puntos fuertes y débiles de la persona y realizar un diagnóstico, ayudar a la familia a entender mejor a su hijo o hija y mejorar su relación y dar orientaciones que consigan lo anterior, además de potenciar el desarrollo de la persona con autismo, así como realizar una intervención educativa y acceder a diferentes recursos.

-Requisitos mínimos de las pruebas a utilizar: que sean validadas sobre la sintomatología asociada al autismo, pruebas estandarizadas de inteligencia y de habilidades adaptativas.

*¿Cómo ha de ser el informe? Que parte de la idea de que no debe ser una mera descripción de lo que el niño o niña no hace o hace mal sino que debe contener toda la información posible para que la familia pueda poner en marcha el programa de atención necesario para su hijo o hija.

En este punto se recoge el modelo del equipo IRIDIA (grupo de psicólogos establecido en el año 2000 con la intención de ofrecer a las familias de niñas y niños con alteraciones en su desarrollo -especialmente en el campo de los trastornos del espectro de autismo y otras discapacidades del desarrollo- un servicio de evaluación y diagnóstico de calidad. Si quieres saber más sobre este equipo pincha aquí) a través de una serie de características definitorias como el trabajo en equipo, centrado en la familia, la flexibilidad, la evaluación exhaustiva, el trato cercano, la transparencia o la mejora continua.

A partir de ahí se plantea cómo es su proceso de evaluación basado en la discusión de la información, utilización de videos domésticos, evaluación organizada, reparto de tareas, diagnóstico, orientaciones para finalizar con unas conclusiones y propuestas de futuro.

El tercer capítulo “Características del funcionamiento mentalista de tipo emocional en el Espectro Autista y algunas estrategias de intervención psicológica para su desarrollo” escrito por María Ángeles García Nogales (UNED) y María Sotillo (Universidad Autónoma de Madrid) es de gran interés tanto por su contenido como por el prestigio de sus autoras.

Su aportación toma como  punto de partida los niveles de los trastornos cualitativos de las capacidades intersubjetivas y mentalistas que Riviére plantea en el IDEA y se introducen cuestiones relacionadas con la intersubjetividad primaria (establecimiento de la relación con las demás personas) y el autismo, a través de las aportaciones de Colwyn Trevarthen y Peter Hobson y de otros autores como Sally Ozonoff, Bruce Pennington o Sally Rogers.

Posteriormente, se presentan algunas sugerencias  a tener en cuenta en la intervención para el desarrollo de la intersubjetividad primaria en el autismo (juego circular, imitación etc.) basadas en una serie de objetivos (en mi opinión importantísimos y que su lectura marcó el desarrollo de mis intervenciones)  como:

*Hacerse crecientemente presente a la persona del Espectro del autismo
*Compartir con ella el placer de la interacción.
*Fomentar la identificación de uno mismo con el otro.
*Compartir emociones.

El siguiente apartado del capítulo se dedica a la intersubjetividad secundaria (el establecimiento de pautas de interacción “triangulares” niño-persona-objeto que implican la capacidad nueva de apreciar al otro como un ser con una dimensión interna) y que implican pautas de atención conjunta como la mirada o gestos protocomunicativos como señalar o mostrar.

A partir de ahí se plantean sugerencias a tener en cuenta en relación al desarrollo de la intersubjetividad secundaria en el autismo por ejemplo a través de situaciones en las que la persona con autismo necesite realizar actos comunicativos como “mostrar”, “pedir” etc.

Otro de los aspectos que aborda el capítulo es cómo se produce del desarrollo emocional en el autismo, en concreto la comprensión de emociones simples y complejas y recoge algunas de las conclusiones más importantes a la fecha de la publicación del libro en esa línea de investigación, fundamentalmente relacionadas con las emociones simples (alegría, tristeza, enfado o miedo).

Tras dicho análisis se plantean algunas sugerencias a tener en cuenta en la intervención para el desarrollo de la comprensión de las emociones en el autismo como la enseñanza inicial de los rasgos faciales, emparejado de emociones, etiquetado de situaciones con palabras, análisis de situaciones gráficas y en vídeo en relación con situaciones, deseos etc.

El cuarto capítulo del libro, bajo el título “Desarrollo de la flexibilidad y sus alteraciones en el autismo: evaluación e intervención”, lo protagonizan Carmen Nieto y Juan Antonio Huertas, que tomando el marco del IDEA comienzan esta parte del libro con un apartado dedicado al desarrollo normal y a la adquisición de la flexibilidad mental, para luego centrarse en las peculiaridades del autismo junto con los datos específicos en el autismo del funcionamiento del control ejecutivo.

El último punto se dedica a la intervención en los problemas de inflexibilidad, buscando una negociación hasta el punto que consiga ser beneficiosa para la persona con autismo, poniéndonos en su punto de vista y no en el nuestro.

El último capítulo y probablemente el más interesante (si eso es posible) de todo el libro es el que lleva por título “Estrategias de intervención psicoeducativa en personas con Síndrome de Asperger” a cargo del coordinador de la obra, Daniel Valdez. En él, parte de la descripción del Síndrome de Asperger en el momento de publicación del libro y relaciona las características del mismo desde la perspectiva de las dimensiones del Inventario del Espectro Autista.

A continuación, se recoge en la obra un apartado interesantísimo sobre las personas con Síndrome de Asperger en el contexto escolar, en la que se recogen la realidad de las mismas para pasar a plantear estrategias de intervención en relación con el estilo de aprendizaje de las personas con autismo y en el que se recogen las “Comic Strip conversations” de Carol Gray, el videomodelado, las “Social Review” de Carol Gray, la estrategia SOCEES (Situación, Opciones, Consecuencias, Elecciones, Estrategia, Simulación) de Brenda Smith Myles y Simpson (1998) (fue la primera vez que leí sobre ella), el libro de Howlin, Baron-Cohen y Hawdin sobre el desarrollo de las habilidades mentalistas (si quieres saber más, pincha aquí), el “Mind Reading” de Simon Baron Cohen o los materiales de “En la mente” de Marc e Isabelle Monfort.


En resumen, un magnífico libro que condensa en menos de doscientas páginas un conjunto de capítulos básicos para un posterior desarrollo del conocimiento sobre el autismo tanto a nivel teórico como práctico.


sábado, 16 de diciembre de 2017

Una revisión sobre las fases del desarrollo del juego (II)

Continuamos hoy la publicación de la semana pasada (si quieres leerla pincha aquí) sobre las diferentes perspectivas y clasificaciones sobre el juego, por varios autores y autoras de referencia.

Fern Sussman

En el libro “More than words” del Programa Hanen (si quieres saber más pincha aquí) establecen diferentes etapas de juego en el desarrollo de los niños y niñas con autismo partiendo de la pregunta ¿Cómo usa tu hijo los juguetes? Las respuestas son las siguientes.

No los usa

Puede que el niño o la niña no use los juguetes sino que le gusta más explorarlos: por ejemplo mordiéndolos o frotándolos contra su cara.


Juego no convencional

Puede  que el niño o niña no use los juguetes de la forma que cabría esperarse. Por ejemplo, es posible que alinee coches en vez de moverlos o golpear sus bloques de construcciones en vez de hacer una torre. El juego no convencional suele poder explicarse por las preferencias sensoriales del niño o la niña –puede que le guste la forma que adoptan los trenes o los sonidos de los bloques chocándose–.

Juego funcional

El niño o la niña puede usar los juguetes de forma “correcta”. Colocar una ficha en un tablero, meter arena en un cube o encajar una pieza de puzle son todos ejemplos de juego adecuado o funcional. El juego funcional puede ir desde etapas iniciales donde se extraen objetos de una caja o realizar una acción sobre un juguete moviendo una palanca hasta ampliar el número de acciones con un mayor número de juguetes.

Juego constructivo

El niño o niña utiliza materiales para crear algo. Por ejemplo torres de bloques o pinturas para hacer un dibujo. El juego constructivo es diferente al funcional porque requiere planificación previa y trabajar para conseguir una meta.

Juego simbólico o imaginario

En el juego simbólico, el niño o niña hace como si fuese o hiciese algo imaginario. Puede beber de una taza vacía o se ponga a cuatro patas imitando a un caballo. Este tipo de juego está relacionado con el lenguaje, porque tanto las palabras como las acciones imaginarias simbolizan o representan algo real. Algunos niños y niñas desarrollan el juego imaginario espontáneamente; a otros muchos se les puede enseñar a simular. Este tipo de juego ayuda al niño o la niña a desarrollar su imaginación, a entender cómo se sienten los demás, a aprender a resolver problemas y a realizar ejercicios de comunicación.

La evolución del juego simbólico o de ficción partiría del llamado  “juego de ficción con uno mismo” en el que es posible que el niño o niña haga que bebe de un vaso vacío o se lleve un teléfono de juguete a la cabeza. Posteriormente es posible que el niño o niña lleve a cabo una acción imaginaria sobre juguetes u otras personas, copiando algo que haya visto hacer (hacer que guisa en un cazo o darle de beber a un osito de peluche de su taza). Más adelante puede que lleve a cabo una serie de cortas acciones imaginarias, copiando experiencias de la vida diaria o escenas que haya visto en televisión (dar de comer a una muñeca, luego de beber y después meterla en la cama). En la etapa final de este tipo de juego, el niño o niña puede inventarse historias de su imaginación y representarlas, a veces fingiendo que es otra persona. Esta fase final es difícil de alcanzar porque se basa en la adquisición avanzada del lenguaje y en la capacidad de planificar y de llevar a cabo muchas acciones imaginarias.

Juego de reglas

Son juegos como el escondite o los juegos de mesa. En estos juegos, es necesario que los jugadores sepan turnarse y que hagan diferentes cosas para que el juego progrese. Al contrario que en la mayoría de los juegos, en éstos no se puede improvisar sobre la marcha, sino que se tiene que jugar siempre de la misma manera. Por ello muchos niños y niñas con autismo disfrutan de estos juegos  ya que una vez que aprenden, saben exactamente lo que tienen que hacer cada vez que juegan.

Sally Rogers y Geraldine Dawson

Dentro del Early Start Denver Model (si quieres saber más sobre él puedes pinchar aquí), también existe una manera propia de enfocar el desarrollo del juego. Para sus autoras enseñar las habilidades de juego es en realidad una forma de “enseñar la imitación con objetos” por lo que abordan el mismo partiendo de la premisa del aprendizaje de unas habilidades básicas de imitación.

Juego sensoriomotor espontáneo

Para enseñar este tipo de juego siguen los procedimientos descritos en su modelo para la imitación de acciones con objetos. El objetivo de este juego consiste en conseguir que el niño o niña comience el patrón de acción mientras que en la imitación con objetos, el objetivo es simplemente la propia imitación.

Juego funcional

Una acción de juego funcional implica utilizar un objeto en una forma socialmente convencional. Se trata de un paso importante para el desarrollo del juego, ya que significa que el niño o la niña ha aprendido determinadas acciones al observar a otras personas, a partir de experiencias propias con otras personas (como que sus padres le cepillen el pelo). Así, en el juego funcional, el niño o niña lleva a cabo en sus usos sociales  de un juguete u otro objeto, en vez de realizar acciones basadas más bien en percepciones (como por ejemplo tocar con los dedos las púas de un peine). El objeto tiene ahora un significado culturalmente definido para él o ella, en contraposición con un significado basado en la percepción.

En el manual del Modelo Denver se pone como por ejemplo un pañuelo de papel. Para un niño o niña pequeña, el atributo perceptivo más interesante de un pañuelo de papel puede ser que se rompe fácilmente o que cuando se saca uno de la caja detrás sale otro que también se puede sacar. Por lo tanto, cuando un niño saca un pañuelo de papel de la caja y se lo lleva a la nariz, en vez de hacer esas otras acciones más basadas en la percepción, estamos viéndolo representar una convención social con el pañuelo, lo que ilustra la definición de juego funcional (Ungerer y Sigman, 1981).

Juego en paralelo

El juego en paralelo es un tipo de juego con compañeros que sucede frecuentemente entre los niños y niñas más pequeños. Esencialmente, consiste en dos niños, cada uno de los cuales tiene unos materiales similares y que juegan haciendo acciones similares en paralelo (Parten, 1993). Una vez que el niño ha desarrollado una base en la imitación de acciones familiares, acciones nuevas y acciones, tal y como plantea este modelo, dicha base le sirve para aprender a realizar juego en paralelo con la persona adulta.

Juego simbólico

El juego simbólico implica el desarrollo de los aspectos más representativos del juego convencional (McCune-Nicholich, 1977). Este modelo se centra en tres clases de esquemas de juego simbólico (McCune-Nicholich, 1977):

*Usar muñecas y animales como agentes.

*Hacer sustituciones simbólicas en las que un objeto se utiliza como si fuera otra cosa.

*Hacer combinaciones simbólicas en las que el juego contiene diversas acciones simbólicas diferentes unidas secuencialmente de forma significativa, es decir que representan un tema de la vida diaria.

Juego de roles

Desde el enfoque del Modelo Denver, se trataría de una especie de “guiones de juego simbólico” que constarían de varios pasos en su preparación como el desarrollo de un guión de juego, la creación de un guión gráfico, la representación de los personajes o la utilización de una representación como puente hacia nuevas experiencias (una fiesta de cumpleaños por ejemplo).

Uno de los ejemplos que recoge este manual sería guionizar una visita a una hamburguesería en la que se realizarían los siguientes pasos: entrar por la puesta, esperar la fila detrás de otras de las personas, pedir comida o hacer el pedido en el mostrador, darle dinero a la persona del mostrador, recibir la comida que la persona nos da la persona que está en el mostrador, llevar la comida hasta una mesa y sentarnos, abrir la comida y comerla, ponernos de pie y vaciar la bandeja en la basura y marcharnos. Cada una de esas acciones se compone del aprendizaje de varias palabras, el uso de unos cuantos objetos y la comunicación con otra persona.


Ángel Riviére

Para finalizar, lo haremos con una clasificación imprescindible. En el libro “El tratamiento del autismo: nuevas perspectivas”, Ángel Riviére presentó el esencial “Inventario de Espectro Autista (IDEA) que en su dimensión dedicada a la simbolización, recoge los trastornos cualitativos de la ficción y la imaginación, estableciendo así cuatro niveles de juego que pasamos a relatar.

Nivel 1

Ausencia completa de actividades que sugieran juego funcional o simbólico, así como cualquier clase de expresiones de competencias de ficción.

Nivel 2

Presencia de juegos funcionales (que no implican sustitución de objetos o invención de propiedades) consistentes en aplicar a objetos funcionales convencionales, de forma simple (por ejemplo, hacer rodar un cochecito o llevar una cucharita a la boca). Los juegos funcionales tienden a ser estereotipados, limitados en contenidos o poco flexibles y poco espontáneos. Frecuentemente se suscitan “desde fuera”. No hay juego simbólico.

Nivel 3

Juego simbólico “evocado”, y rara vez por iniciativa propia. La persona en este nivel puede tener algunas capacidades incipientes de “juego argumental”, o de inserción de personajes de juego (por ejemplo, empleando figuritas de juguete, a las que monta en un camión), pero el juego tiende a ser producido desde fuera más que espontáneo,  y muy escasamente flexible y elaborado en comparación con la edad. Frecuentemente es muy obsesivo (el niño tiene que llevar a todas partes sus figuras, muñecos etc.). Puede haber dificultades muy importantes para diferenciar ficción y realidad (no es infrecuente que los niños o adolescentes en este nivel “no puedan ver películas” violentas en la TV, porque responden como si fueran situaciones reales).

Nivel 4


Capacidades complejas de ficción. La persona con Espectro Autista en este nivel puede crear ficciones elaboradas, pero tienden a ser poco flexibles, muy centradas en torno a un personaje, por ejemplo. Hay dificultades sutiles para diferenciar ficción y realidad y las ficciones tienden a emplearse como recursos para aislarse. En algunos casos, la persona se “sumerge” excesivamente en sus propias ficciones y se aísla de ellas.


Hasta aquí la revisión sobre las fases del juego desde las propuestas de algunos de los autores y autoras de referencia en la investigación psicoeducativa sobre el autismo. Espero que os sea útil y que os haya gustado.